Текущий год принес в систему обязательного медицинского страхования значительные изменения, в частности, внедряется трехуровневая система страховых представителей. О нововведениях, касающихся каждого, кто имеет полис ОМС, рассказала начальник консультативно-информационного центра ОА СМК «Сахамедстрах» Таисия Евдокимова.
— Таисия Николаевна, что собой представляет институт страховых представителей? С какой целью он вводится?
— Отныне страховые медицинские организации будут обеспечивать информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи через страховых представителей всех уровней. Данный институт создается по поручению президента о конкретизации обязанностей страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи. Им отводится важная роль в создании пациентоориентированной системы здравоохранения. С помощью страховых представителей страховые медицинские компании, в частности, АО СМК «Сахамедстрах», должны превратиться в связующее звено между медицинской организацией и застрахованным.
Все эти перемены нацелены на исполнение прямой обязанности страховых компаний, работающих в системе обязательного медицинского страхования, — отстаивать интересы пациентов, в том числе при необоснованных отказах в оказании бесплатной медицинской помощи.
С начала 2018 года трехуровневая система страховых представителей должна заработать в полном объеме на всей территории страны. Главная задача компании «Сахамедстрах» и всех других участников рынка — с помощью этой системы мотивировать людей заботиться о своем здоровье. Страховые представители будут мотивировать граждан к ведению здорового образа жизни, к участию в диспансерных и профилактических мероприятиях, напоминать им о необходимости пройти очередное обследование или посетить врача.
— Давайте подробно ознакомим читателей с функциями страхового представителя 1 уровня.
– Это специалист контакт-центра страховой медицинской организации, предоставляющий по устным обращениям граждан информацию по вопросам ОМС справочно-консультационного характера, в том числе о порядке оказания медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования, права выбора медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановом порядке. Также он информирует обратившихся лиц о возможности прохождения профилактических мероприятий (диспансеризации и профилактических медицинских осмотров, оплата которых осуществляется из средств ОМС), осуществляет телефонный опрос застрахованных лиц в целях уточнения своевременности исполнения медицинской организацией работ по организации привлечения населения к прохождению профилактических мероприятий, выяснения причин отказов от них.
— Какие задачи стоят перед страховым представителем 2 уровня?
– Деятельность данного специалиста заключается в информировании и сопровождении застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, на защиту прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере ОМС. При организации и проведении профилактических мероприятий страховой представитель 2 уровня содействует привлечению застрахованных лиц, включенных медицинскими организациями в списки, к прохождению 1 этапа профилактических мероприятий, в том числе организует их индивидуальное информирование в письменной форме или иных формах о возможности прохождения профилактических мероприятий в текущем квартале в медицинских учреждениях, к которым они прикреплены. На основании результатов 1 этапа профилактических мероприятий ежемесячно ведет учет застрахованных лиц, подлежащих и отказавшихся от прохождения 2 этапа профилактических мероприятий. В последующие периоды осуществляет контроль полноты охвата 2 этапом профилактических мероприятий застрахованных лиц и своевременности его проведения, в том числе организует информирование застрахованных лиц о необходимости обращения в медицинскую организацию для проведения дальнейших обследований в рамках 2 этапа.
В целях информационного сопровождения застрахованных лиц при оказании специализированной медицинской помощи Территориальным фондом обязательного медицинского страхования организовывается информационный ресурс, доступ к которому получают страховые представители 2 и 3 уровней и уполномоченные должностные лица медицинских организаций. Страховой представитель 2 уровня на основании сведений, внесенных в информационный ресурс о лицах, направленных на госпитализацию, осуществляет по факту госпитализации мониторинг очередности и доступности специализированной медицинской помощи, своевременности и профильности плановой госпитализации. В случае выявления нарушений информация передается страховому представителю 3 уровня.
— Кто такой страховой представитель 3 уровня?
– Это специалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи, деятельность которого направлена на работу с письменными обращениями застрахованных лиц, включая разрешение спорных ситуаций, возникающих в момент госпитализации и организацию экспертизы качества оказанной медицинской помощи, обеспечение при наличии индивидуального согласия их информационного сопровождения при организации оказания медицинской помощи. Также контролирует оказание медицинской помощи лицам, подлежащим диспансерному наблюдению, анализирует своевременность диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации, и осуществляет их индивидуальное информирование (при наличии согласия) о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья и формирования приверженности к лечению. На основании сведений, полученных от страхового представителя 2 уровня, осуществляет взаимодействие с медицинской организацией для уточнения причин выявленных нарушений и принятия оперативных мер, направленных на их устранение.
— Какие меры предпринимает «Сахамедстрах» во исполнение данных нововведений?
— Министерством здравоохранения России, Федеральным фондом ОМС совместно со страховым сообществом определены функциональные обязанности страховых представителей и план мероприятий («дорожная карта») по организации деятельности страховых представителей в сфере обязательного медицинского страхования. Согласно «дорожной карте» в деятельность «Сахамедстраха» с 1 июля 2016 года внедрены страховые представители 1 уровня. Тому предшествовало обучение специалистов компании в рамках «дорожной карты» полномасштабной трехэтапной системы обучения экспертов и страховых представителей в университете им. Сеченова, включенной. Эти поверенные задействованы в работе единого Контакт-центра в сфере ОМС, объединяющего горячие линии Территориального фонда ОМС РС(Я) и страховых компаний, по федеральному многоканальному номеру 8-800-100-14-03 (звонки бесплатны, круглосуточно).
Страховые представители 2 уровня СМК «Сахамедстрах», которым предстоит начать свою деятельность с 11 января 2017 года также на днях прошли соответствующее обучение. Страховые представители 3 уровня начнут работать с 11 января 2018 года.
Застрахованные в компании «Сахамедстрах» могут получить консультацию или решить свои проблемы путем обращения:
- по федеральному многоканальному номеру 8-800-100-14-03 (звонки бесплатны, круглосуточно);
- по электронной почте smsmail@sakha.ru;
- на сайт «Сахамедполис.рф» в разделе «Вопрос-ответ»;
- в консультативно-информационный центр по адресу: г. Якутск, ул. Курашова, 40/1, каб. №6 в рабочие дни с 9 до 13 часов и с 14 до 17 часов, либо в представительства в районах.