«Как мне быть? – звонит застрахованное лицо. – Я прикрепилась в частную поликлинику, но у них нет кабинета флюорографии, значит ли это, что я должна пройти ФЛГ в другой поликлинике платно?». Примерно на такие вопросы ежедневно отвечают по телефону страховые поверенные. Многие пациенты не знают к кому обратиться с вопросами о качестве обслуживания в медицинской организации, порядке получения медпомощи или о своих правах в сфере ОМС. Тем временем институт страховых представителей призван обеспечить правовую и информационную поддержку пациенту. Подробнее о деятельности страховых представителей в интервью с первым заместителем генерального директора АО СМК «Сахамедстрах» Валентиной Григорьевой.
В чем заключаются обязанности страховых представителей?
Страховые представители консультируют о правах граждан в системе обязательного медицинского страхования. Например, по выбору врача или медицинской организации, о медицинских услугах, оказываемых бесплатно в рамках ОМС. Они контролируют, чтобы человек получил качественную медпомощь в полном положенном по закону объеме, а также мотивируют застрахованных пациентов выполнять врачебные предписания и выступают регулятором конфликтных ситуаций между пациентами и медицинской организацией.
В прошлом году наша компания провела очень серьезную и плодотворную работу по внедрению института страховых представителей в Якутии. Сейчас у нас 70 таких специалистов. Так, в прошлом году к представителям «Сахамедстрах» за консультацией обратилось 9 432 застрахованных лиц. По диспансеризации взрослого населения были проинформированы 88 834 застрахованных, то есть охвачены все 100% застрахованных, подлежавших диспансеризации в 2017 году.
Зачем выделять отдельный институт страховых представителей, ведь функция защиты прав и так лежит на страховых компаниях?
Институт страховых представителей – это новый уровень взаимодействия страховых медицинских организаций с пациентами. Эта система имеет три уровня. Первый уровень – это специалисты контакт-центров. Специалисты второго уровня индивидуально информируют о необходимости прохождения профилактических мероприятий, контролируют плановые госпитализации застрахованных лиц, регулируют спорные вопросы по получению медицинской помощи. Страховые представители 3 уровня – это эксперты, имеющие необходимый опыт работы и прошедшие соответствующее обучение. Их деятельность направлена на работу с письменными обращениями граждан, разрешение спорных вопросов при получении медицинской помощи, организацию экспертизы качества оказанной медицинской помощи. С 2018 года страховые представители по результатам диспансеризации будут проводить работу с застрахованными с хроническими заболеваниями, нуждающимся в диспансерном наблюдении, контролировать соблюдение рекомендаций, назначений врача.
Важная особенность работы страховых представителей заключается в том, что они имеют возможность взаимодействовать с медицинской организацией «в реальном времени», т.е. уже при оказании медицинской помощи. Бывают ситуации, требующие оперативного решения, и наши специалисты, если того требует дело, связываются с различными инстанциями, стараются помочь каждому.
В своей работе мы руководствуемся принципом индивидуального подхода и чтобы быть в зоне доступа развиваем нашу филиальную сеть и институт страховых представителей.
И в каких случаях пациенту следует обращаться к страховому представителю? Как понять, нарушены ли его права?
Нарушениями прав граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи считаются:
— незаконное взимание денежных средств за медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС;
— приобретение изделий медицинского назначения и лекарственных препаратов по назначению врача во время лечения в круглосуточном стационаре или дневном стационаре;
— нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке;
— отказ в оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;
— иные нарушения прав, связанные с бесплатным и качественным получением медицинской помощи по ОМС.
Будем объективны, люди пренебрежительно относятся к регулярным профилактическим мероприятиям, в том числе к диспансеризации. Каким образом страховой представитель сможет их мотивировать на ее прохождение и выполнение врачебных предписаний?
— Страховые представители могут только убеждением, беседой донести до людей, что своевременное обращение к врачу, выполнение врачебных предписаний позволит в значительной степени уменьшить вероятность развития наиболее опасных заболеваний, являющихся основными причинами инвалидности и смертности, или выявить их на ранней стадии развития, когда их лечение наиболее эффективно.
Но компания всегда вела очень серьезную работу по информированию населения, еще до введения данного института.
— Да, вы совершенно правы. Ведется активная работа по распространению информации о правах и обязанностях застрахованных через радио, телевидение, интернет, раздаточные материалы, а также проводятся индивидуальные консультации, коллективные встречи.
К примеру, в 2017 году сотрудники нашей компании провели более 4,5 тысяч встреч в коллективах предприятий и организаций, на которых рассказали о правах застрахованных в сфере ОМС, и об оказываемой медпомощи в рамках системы.
Также с июня 2016 года в нашей компании работает Консультативно-информационный центр. Сейчас сотрудники центра работают в рамках Единого контакт-центра Министерства здравоохранения республики по телефону: 8 800 100 14 03, позвонив на который, можно получить общую информацию, в том числе и о правах и возможностях граждан в системе ОМС (звонок бесплатный).
Какие темы больше всего волнуют тех, кто обращается за помощью к страховым представителям?
В последнее время граждане чаще стали обращаться по содержанию программы ОМС: видам бесплатной медицинской помощи, срокам ее оказания, организации работы медицинских учреждений. Люди обращаются за помощью к страховым представителям, если не могут записаться к узкому специалисту, уточняют, действительно ли та или иная услуга платная, какой порядок ее прохождения.
И в завершение беседы поясните, как человеку узнать кто его страховой представитель?
— Фамилию, имя, отчество и номер телефона вашего поверенного можно узнать в медицинской организации, к которой прикреплены или страховой медицинской организации, либо по телефону единого контакт-центра здравоохранения Якутии: 8 800 100 14 03 (звонок бесплатный).
С полным списком страховых поверенных СМК «Сахамедстрах» можете ознакомиться на нашем сайте: www.сахамедполис.рф в разделе «Защита прав застрахованных».
В АО СМК «Сахамедстрах» застраховано 84% всего населения РС(Я) (823 284 человек). В Магаданской области – 8,9% населения области (13 224 человек). В Якутии в системе обязательного медицинского страхования работают 118 медицинских организаций. В Магаданской области – 35.
АО СМК «Сахамедстрах», лицензия ОС №2873 – 01 от 09 ноября 2016 г.